Dolore al ginocchio: e se fosse la “zampa d’oca”?

Quando siamo in presenza di un forte dolore nella zona interna del ginocchio si pensa per lo più ad un problema del menisco, ma ci si può sbagliare.
Infatti, sulla parte interna della tibia, subito al di sotto dell’emirima articolare mediale, esiste l’inserzione di un complesso di tendini chiamato zampa d'oca (pes anserinus).
Essa deve il suo nome al peculiare aspetto anatomico: è, infatti, una inserzione tendinea comune a 3 muscoli (il gracile, il sartorio e il semitendinoso) che ricorda l’aspetto del “piedino” del famoso volatile. Il complesso anatomico è inoltre completato da una borsa (struttura di scorrimento) che lo separa dal sottostante piano osseo.

Cause

In seguito ad una postura non corretta, in particolare del bacino, una parte del lavoro svolta dal vasto mediale viene trasferita, durante la deambulazione, ai muscoli della zampa d'oca. Il conseguente supercarico di lavoro di questi muscoli può portare all'infiammazione, per eccesso di attrito, dell'inserzione tendinea comune e della borsa sierosa sottostante (borsite).

Chi ne è colpito?

La malattia è tipica del sovraccarico funzionale (overuse sindrome) del giovane atleta, ma è ancora più caratteristica nell'anziano affetto da artrosi del ginocchio o dell’anca.

Sintomi

Il dolore è localizzato al di sotto della rima articolare sulla faccia antero-mediale della tibia. Inizialmente può comparire durante l’attività fisica o può essere provocato dalla pressione diretta. Talvolta il dolore si presenta acutamente dopo che il paziente è stato a lungo fermo, come nell’atto di alzarsi da una sedia dopo un periodo di riposo e spesso si manifesta anche durante il riposo notturno. Raramente compare gonfiore in corrispondenza della zampa d’oca. Se la sintomatologia si cronicizza, la zoppia è la conseguenza del persistere del dolore durante la deambulazione.

Diagnostica strumentale

La conferma del sospetto clinico di sindrome della zampa d’oca si ha con l’esame ecografico, sufficientemente particolareggiato da dimostrare sia le caratteristiche lesioni bursali (versamento, edema) che tendinee.

Poiché la borsite della zampa d'oca si associa spesso con affezioni intra-articolari (artrosi), è frequente associare alla ecografia esami come RX sottocarico del ginocchio al fine di documentare e poi curare le patologie suddette.

Terapia

Il mio schema terapeutico si basa sulla sospensione dell'attività fisica per alcune settimane negli sportivi o nel riposo per i pazienti artrosici, l’assunzione orale di farmaci anti-infiammatori e l’applicazione sia di una borsa del ghiaccio che di un cerotto medicato locale (contenente fans) cui associo terapie fisiche quali gli ultrasuoni, la laserterapia e la ionoforesi.

Se questo schema non mi dà risultati ricorro a infiltrazioni con cortisonici (mai nei pazienti giovani) e con acido ialuronico con una cadenza settimanale fino alla scomparsa dei sintomi; successivamente la visita di controllo avviene dopo circa 30 giorni.

Attenzione!!!

La borsite della zampa d’oca può essere confusa dal paziente con una patologia del menisco mediale dal momento che il dolore è localizzato in corrispondenza della regione antero-mediale del ginocchio al di sotto della rima articolare, ma questo errore non deve essere fatto!

La "liberalizzazione" del colpo di frusta



Molti sicuramente lo hanno avuto, spesso più di una volta, e tutti hanno sentito parlare del famigerato colpo di frusta o trauma distorsivo del rachide cervicale perché è la patologia più frequente nella infortunistica stradale; infatti, nel classico tamponamento, il capo ha un movimento prima di estensione e poi di flessione  con conseguente contrattura dei muscoli del collo, dolore,  rigidità dei movimenti e spesso anche sintomi accessori che riguardano l’apparato uditivo (acufeni cioè fischi), l’apparato vestibolare (vertigini e nausea) e cefalea spesso di tipo muscolo-tensivo.


Colonna vertebrale normale:

si noti la curva anteriore (lordosi)



Dal 1 marzo di quest’anno, grazie al nuovo governo tecnico, per dire “ho dolore al collo” ci vogliono le prove, cioè non è più sufficiente la sintomatologia soggettiva manifestata dal paziente, ma bisogna eseguire un esame strumentale come ad esempio una radiografia come quelle qui mostrate: quello in basso ha avuto un colpo di frusta e si noti, come indica la riga rossa, come tutte le vertebre siano impilate una sopra l’altra senza la curvatura tipica anteriore (lordosi fisiologica), che invece è evidente nella radiografia in alto di un rachide cervicale normale.



Colonna cervicale caratterizzata da colpo
di frusta con perdita della curva anteriore

Ricapitolando: se avete un incidente stradale e lamentate dolore al collo e vi recate in un pronto soccorso ed avete la fortuna che qualcuno vi faccia una radiografia al collo e si riscontri la perdita della fisiologica lordosi cervicale, allora forse avete un colpo di frusta. Ma in medicina, purtroppo, l’oggettività del dolore non è stata ancora provata e la sintomatologia, buona parte delle volte, è soggettiva e non oggettiva, un po’ come se qualcuno volesse avere le prove effettive che vi sono realmente venuti i crampi durante una partita di calcio o che avete dolore durante una colica addominale.






Ma mi chiedo: anche l’abolizione del colpo di frusta contribuisce a far calare lo spread????? E in maniera oggettiva? Oppure è solo un grosso regalo alle compagnie assicurative?



Le mille risorse dell’acido ialuronico

Recenti ricerche hanno confermato che l'acido ialuronico, oltre a lubrificare, svolge altre azioni benefiche all’interno delle cavità articolari. Infatti, è stato scoperto che ha un’azione di stimolo sull’attività costruttiva del condrocito (cellula che crea la cartilagine) tramite particolari recettori chiamati CD44, presenti sulla superficie del condrocito, aiutando la produzione di nuova cartilagine e di altro acido ialuronico, contrastando meccanismi potenzialmente dannosi.

Esistono diverse possibilità terapeutiche a base di acido ialuronico, modulabili variando il peso molecolare della sostanza in base all’età, al peso, all’attività fisica e al grado di consumo cartilagineo del paziente:

1. Acido ialuronico a basso PM (peso molecolare) (500-730 kdalton): si tratta di un'infiltrazione settimanale di 20 mg di sale sodico di acido ialuronico per 5 settimane. Il beneficio si ha dopo circa 6-8 settimane con durata fino a 6-8 mesi. È la terapia classica con il più conosciuto degli acidi ialuronici, quella con Hyalgan. Personalmente, lo consiglio soprattutto se si desidera una risposta antiinfiammatoria sull’articolazione proprio perché le molecole, così piccole, riescono a bagnare in profondità la cartilagine lasciata a secco dal processo degenerativo. Allo stesso tempo il farmaco inibisce quei processi infiammatori che tendono ad autoalimentarsi e a portare la malattia a stadi acuti. Il rovescio della medaglia è il numero di infiltrazioni e lo scarso potere lubrificante della molecola.
2. Acido ialuronico a medio PM (peso molecolare)  (1.200-1.500 kdalton): è una terapia altamente funzionale, riesce a coprire tutti gli aspetti dell’artrosi (infiammazione, scarsa lubrificazione) con numero più limitato di infiltrazioni, di norma 3 e una durata di efficacia lunga (circa 6-9 mesi).
3. Acido ialuronico ad alto PM (peso molecolare)  (6.000 kdalton): aumentando il PM l’acido ialuronico perde effetto antiinfiammatorio e stimolante, aumentando sempre più la sua attività lubrificante/ammortizzante. In questo caso la terapia consiste in circa 3 infiltrazioni settimanali con richiami ogni 6 mesi.
4. Acido ialuronico ad elevato PM (peso molecolare)  (10.000 kdalton): è la terapia più attuale che arriva alla mono - somministrazione annuale.

Gli effetti collaterali sono rari e si limitano ad un aumento della sintomatologia dolorosa o a fenomeni di ipersensibilizzazione a causa della presenza nel prodotto di minime quantità di proteine aviarie. Non interagisce con altri farmaci.

I benefici delle infiltrazioni eco guidate all'anca

Sull’artrosi dell’anca sono stati versati fiumi di inchiostro, si è parlato di come nasce, cosa la causi, quali siano i fattori predisponenti e come si riesca in parte a prevenirla, e tanto è stato detto sul suo trattamento.

Nelle fase iniziali, la cura consiste in terapia medica, ginnastica appropriata e controllo del peso corporeo, poi nulla fino a che l’aggravarsi della sintomatologia porta al trattamento chirurgico, cioè alla sostituzione dell’articolazione malata con una artificiale.

Possibile che non ci sia una soluzione intermedia? I pazienti con artrosi dell’anca hanno così poche alternative?

Leggendo qua e là a proposito della terapia della coxartrosi ho visto che c’è chi si è posto le mie stesse domande e ha dato una risposta pratica: ha codificato la tecnica per praticare infiltrazioni eco guidate nell’articolazione malata. Parlo del Prof. Migliore e del Prof. Tormenta, che a Roma hanno messo a punto tale tecnica (di bibliografia sull’argomento se ne trova in abbondanza sul Pubmed).

E così sono andato a trovarli nel loro ospedale per carpirne i segreti della tecnica. Sono rimasto affascinato dalle loro capacità e dalla loro cordialità e disponibilità nel fornire spiegazioni e “trucchetti” del mestiere e così ho iniziato a praticare la tecnica imparata. Ero già rimasto stupito dai loro risultati, sia nelle patologie meno gravi che in quelle gravissime, ma quando ho toccato con mano sui miei pazienti l’effetto ottenuto sono rimasto sbalordito.

Pratico da anni infiltrazioni in tutti i distretti articolari (ginocchio, spalla, caviglia, polso, gomito), ma la soddisfazione che mi danno i pazienti che si sottopongono ad infiltrazione all’anca sono veramente uniche vista la rapidità del miglioramento della sintomatologia e della funzione articolare. La tecnica prevede una infiltrazione eco guidata ogni 6 mesi, non ci sono limiti di tempo per la sua ripetizione e non ci sono effetti collaterali.

La consiglio vivamente!

Artrosi dell'anca (Coxartrosi)

L’anca è la seconda articolazione in ordine di frequenza delle localizzazioni dell’artrosi nell’arto inferiore.
Colpisce più frequentemente le donne con insorgenza dei sintomi nella forma primaria dopo i 60 anni e per le forme secondarie tra i 40 e i 60 anni. Esempio di alcune forme di artrosi secondaria:

LUSSAZIONE CONGENITA DELL’ANCA
Osteonecrosi asettica della testa del femore

Il quadro clinico dell’artrosi dell’anca è caratterizzato da: dolore alla deambulazione, limitazione progressiva delle escursioni articolari, rigidità ed impotenza funzionale.

Il dolore si localizza nella regione inguinale ed adduttoria e frequentemente si irradia alla regione trocanterica, regione glutea ed alla faccia anteriore della coscia ed antero mediale del ginocchio.

Il dolore insorge al carico, alla deambulazione e dopo sforzi per recedere dopo il riposo; la notte è assente ma spesso si può riacutizzato anche da movimenti compiuti in scarico. La rigidità dolorosa insorge alla ripresa della deambulazione dopo un periodo di riposo, per diminuire poi con il movimento. Successivamente, proseguendo la degenerazione articolare, comparirà una limitazione articolare che inizialmente riguarda l’intrarotazione e l’abduzione e poi tutti i movimenti, fino ad arrivare alla rigidità dell’articolazione che comporta un atteggiamento viziato dell’arto inferiore in flessione-abduzione-rotazione, tanto da influire negativamente su bacino e colonna lombare. L’accorciamento dell’arto inferiore si manifesta solo ai gradi estremi di evoluzione del quadro artosico.

Artrosi della mano

La mano può venire colpita da artrosi a differenti livelli, cioè a livello dell'articolazione metacarpo falangea, delle articolazioni interfalangee sia prossimali che distali e la trapezio metacarpale.

Le artrosi metacarpo-falangee colpiscono per lo più i maschi dediti a lavori manuali pesanti (carpentieri, contadini, giardinieri, muratori)  e a talune attività sportive (pugilato) e spesso i pianisti. L'articolazione si presenta deforme, ma poco dolorabile e con rigidità mattutina ma con scarsa limitazione articolare; la sensazione riferita dal paziente è quella di un “impaccio” nella manualità.

L'artrosi delle interfalangee colpisce più frequentemente le distali (noduli di Heberden)

ma anche le prossimali (Noduli di Bouchard), è tipica del sesso femminile e sembra prediligere chi è dedito a lavori domestici con frequente contatto con l'acqua. Nella fase conclamata della malattia si avrà limitazione funzionale progressiva delle dita fino all’anchilosi e una riduzione dei movimenti fini per l'atteggiamento in flessione e la tumefazione nodosa che deforma l'articolazione.

La artrosi trapezio-metacarpale o rizartrosi predilige il sesso femminile, compare tra i 50 ed i 60 anni, colpisce più frequentemente un lato, quello dominante (quello più usato). Il dolore è il sintomo principale, tanto da impedire il riposo notturno, invalidante poiché impedendo la normale funzione del pollice sia nella presa grossolana che nei movimenti fini, quali il disegno o il ricamo, influisce gravemente sulla qualità della vita di chi ne è affetto. È spesso associata ad una deformazione articolare con atteggiamento in opposizione del pollice, i versamenti articolari sono frequenti.

Prima di tutto, lo stile di vita

Sempre di più in medicina prende piede la consapevolezza che gli stili di vita ed i comportamenti individuali incidono in maniera importante sulla salute e sulla qualità della vita delle persone. Tanto più oggi, che fortunatamente le aspettative di vita delle persone sono enormemente superiori rispetto al passato, saper prendersi cura di sè e del proprio corpo è diventato indispensabile. 


L’artrosi delle articolazioni è oggi nella popolazione anziana una delle maggiori cause di dolore e disagio, di scarsa mobilità e minor indipendenza nella vita quotidiana. La strategia per combattere questa malattia è quella di prenderla sul serio fin da giovani: moderazione a tavola, attività fisica e controllo del peso sono le strategie vincenti per attenuarne o scongiurarne l’insorgenza.

Perché un blog?

Ho deciso di aprire un blog per assicurare un contatto diretto con i miei pazienti e anche con tutti coloro i quali desiderino saperne di più sull’artrosi, sulla cura delle patologie articolari e sulle principali novità che la medicina mette a disposizione del paziente. La mia attenzione sarà costante e spero in questo modo di contribuire al corretto stile di vita e alla serenità di chi ha dei dubbi su quale sia la miglior strada da intraprendere per prevenire o arginare l’artrosi articolare. 


Un cordiale saluto, Leonardo Donati.