Dolore al ginocchio: e se fosse la “zampa d’oca”?

Quando siamo in presenza di un forte dolore nella zona interna del ginocchio si pensa per lo più ad un problema del menisco, ma ci si può sbagliare.
Infatti, sulla parte interna della tibia, subito al di sotto dell’emirima articolare mediale, esiste l’inserzione di un complesso di tendini chiamato zampa d'oca (pes anserinus).
Essa deve il suo nome al peculiare aspetto anatomico: è, infatti, una inserzione tendinea comune a 3 muscoli (il gracile, il sartorio e il semitendinoso) che ricorda l’aspetto del “piedino” del famoso volatile. Il complesso anatomico è inoltre completato da una borsa (struttura di scorrimento) che lo separa dal sottostante piano osseo.

Cause

In seguito ad una postura non corretta, in particolare del bacino, una parte del lavoro svolta dal vasto mediale viene trasferita, durante la deambulazione, ai muscoli della zampa d'oca. Il conseguente supercarico di lavoro di questi muscoli può portare all'infiammazione, per eccesso di attrito, dell'inserzione tendinea comune e della borsa sierosa sottostante (borsite).

Chi ne è colpito?

La malattia è tipica del sovraccarico funzionale (overuse sindrome) del giovane atleta, ma è ancora più caratteristica nell'anziano affetto da artrosi del ginocchio o dell’anca.

Sintomi

Il dolore è localizzato al di sotto della rima articolare sulla faccia antero-mediale della tibia. Inizialmente può comparire durante l’attività fisica o può essere provocato dalla pressione diretta. Talvolta il dolore si presenta acutamente dopo che il paziente è stato a lungo fermo, come nell’atto di alzarsi da una sedia dopo un periodo di riposo e spesso si manifesta anche durante il riposo notturno. Raramente compare gonfiore in corrispondenza della zampa d’oca. Se la sintomatologia si cronicizza, la zoppia è la conseguenza del persistere del dolore durante la deambulazione.

Diagnostica strumentale

La conferma del sospetto clinico di sindrome della zampa d’oca si ha con l’esame ecografico, sufficientemente particolareggiato da dimostrare sia le caratteristiche lesioni bursali (versamento, edema) che tendinee.

Poiché la borsite della zampa d'oca si associa spesso con affezioni intra-articolari (artrosi), è frequente associare alla ecografia esami come RX sottocarico del ginocchio al fine di documentare e poi curare le patologie suddette.

Terapia

Il mio schema terapeutico si basa sulla sospensione dell'attività fisica per alcune settimane negli sportivi o nel riposo per i pazienti artrosici, l’assunzione orale di farmaci anti-infiammatori e l’applicazione sia di una borsa del ghiaccio che di un cerotto medicato locale (contenente fans) cui associo terapie fisiche quali gli ultrasuoni, la laserterapia e la ionoforesi.

Se questo schema non mi dà risultati ricorro a infiltrazioni con cortisonici (mai nei pazienti giovani) e con acido ialuronico con una cadenza settimanale fino alla scomparsa dei sintomi; successivamente la visita di controllo avviene dopo circa 30 giorni.

Attenzione!!!

La borsite della zampa d’oca può essere confusa dal paziente con una patologia del menisco mediale dal momento che il dolore è localizzato in corrispondenza della regione antero-mediale del ginocchio al di sotto della rima articolare, ma questo errore non deve essere fatto!

Le cause del dolore anteriore del ginocchio

Il dolore anteriore del ginocchio nei pazienti che praticano attività sportiva, o che hanno un lavoro faticoso, è un sintomo frequente che spesso viene sottovalutato dato che si presenta sempre dopo sforzo e scompare a riposo.

La maggior parte delle volte viene trattato con rimedi fai da te (ginocchiera, creme con fans e cerotti medicati) ottenendo a volte buoni risultati, ma quando si presenta di nuovo ci si rivolge allo specialista.

Una delle possibili cause di dolore anteriore del ginocchio è il conflitto del corpo di Hoffa (quella massa morbida che si sente subito di fianco e sotto il tendine rotuleo) e la rotula ed il femore. Per capire meglio vediamo l’anatomia: a livello dell’apice del corpo adiposo di Hoffa il foglietto di rivestimento sinoviale si ripiega formando un piccolo recesso che funziona da ammortizzatore biomeccanico (ossia che impedisce al tendine rotuleo di urtare il femore e quindi di consumarsi).

In presenza di sovraccarichi funzionali dell’apparato estensore del ginocchio, si verifica l’ipertrofia del foglietto di rivestimento sinoviale, che nei movimenti di flesso-estensione del ginocchio viene continuamente schiacciato tra femore e rotula, determinando flogosi cronica e dolore sottorotuleo. Tale entità patologica viene definita come sindrome da impingement dell’apice del corpo adiposo di Hoffa (Superior Apex Syndrome).

I sintomi sono caratterizzati da dolore recidivante a livello dell’apice inferiore della rotula e della porzione prossimale del tendine rotuleo; il dolore è di tipo profondo e si scatena durate l’attività fisica o dopo sforzo senza alcun versamento articolare. Gli esami strumentali necessari alla diagnosi sono in primis l’ecografia e in seconda battuta l’RMN. La terapia è medica, fisioterapica e nei casi resistenti chirurgica (si esegue la riduzione artroscopica del corpo di Hoffa).



Sindrome dell'apice del corpo di Hoffa (alterazione ipertrofico-iperplastica)



Ottica antero mediale: a ginocchio esteso è possibile dimostrare i rapporti dell'apice del corpo adiposo di Hoffa con l'articolazione, che se ipertrofico si insinua tra rotula e femore anche se la distensione articolare rende il fenomeno meno evidente



Le pliche sinoviali

Le pliche sinoviali rappresentano i residui delle sepimentazioni embrionarie che, successivamente, vanno incontro a riassorbimento più o meno completo. Le pliche sono: la plica medio-patellare, la plica infrarotulea o del legamento sospensore del corpo di Hoffa, la plica soprarotulea o dello sfondato quadricipitale e la plica laterale, che possono ritrovarsi singole o associate tra di loro tramite bande di tessuto di connessione.

Le pliche sinoviali sono componenti anatomiche presenti normalmente nella cavità articolare che tuttavia, infiammandosi, e quindi aumentando di spessore e perdendo le loro caratteristiche elastiche, possono essere responsabili di sindromi dolorose sia acute sia croniche.

La plica più frequente è quella mediopatellare con una sintomatologia tipica di dolore sul versante interno del ginocchio che le prime volte si manifesta nelle giovani pazienti (età di 12-14 anni) dopo attività fisica; successivamente con la comparsa della condropatia si presenta anche versamento articolare di vario grado ed il dolore persistente anche durante le normali attività quotidiane.

L’esame strumentale principe per la diagnosi è la risonanza magnetica (RM) che permetterà non solo di vedere la plica, ma anche di documentare il segno indiretto caratteristico di patogenicità, rappresentato sostanzialmente dalla condropatia dovuta all’insulto meccanico che la plica esercita sulla cartilagine articolare corrispondente.

Il trattamento delle forme iniziali consiste nel riposo, ghiaccio, terapia con fans e trattamenti fisioterapici (laserterapia) e, nei casi più avanzati nei quali il dolore è cronicizzato, la terapia è quella chirurgica artroscopica.

Flogosi cronica con ispessimento della plica mediale



Con ginocchio flesso a circa 45°, evidente conflitto meccanico tra plica mediana e condilo femorale medio



Voluminosa plica sinoviale sovrarotulea mediale 



Sportivi: occhio al doloretto!

Mi capita spesso che amici e conoscenti, spesso i più in forma e sportivi, mi chiedano diagnosi e consulenze al volo per i famosi doloretti al ginocchio, alla spalla, alla caviglia. Il post partita di calcetto o torneo di tennis in vacanza è il motivo frequente che li spinge a chiedermi consiglio. Siccome mi succede di frequente, ho pensato che la mia opinione possa essere utile oltre la cerchia dei miei conoscenti: lo sport fa bene, è un vero toccasana, ma se si sono subiti traumi ripetuti, anche da giovani o giovanissimi, è bene farsi controllare da un ortopedico o medico sportivo: le articolazioni si usurano, la loro lubrificazione può diminuire in questi casi. Intervenire in tempo è possibile, sicuro e poco invasivo ed evita danni peggiori che possono compromettere le nostre articolazioni in modo serio e permanente. E se non si è un olimpionico ventenne, è sempre bene non esagerare.