Le cause del dolore anteriore del ginocchio

Il dolore anteriore del ginocchio nei pazienti che praticano attività sportiva, o che hanno un lavoro faticoso, è un sintomo frequente che spesso viene sottovalutato dato che si presenta sempre dopo sforzo e scompare a riposo.

La maggior parte delle volte viene trattato con rimedi fai da te (ginocchiera, creme con fans e cerotti medicati) ottenendo a volte buoni risultati, ma quando si presenta di nuovo ci si rivolge allo specialista.

Una delle possibili cause di dolore anteriore del ginocchio è il conflitto del corpo di Hoffa (quella massa morbida che si sente subito di fianco e sotto il tendine rotuleo) e la rotula ed il femore. Per capire meglio vediamo l’anatomia: a livello dell’apice del corpo adiposo di Hoffa il foglietto di rivestimento sinoviale si ripiega formando un piccolo recesso che funziona da ammortizzatore biomeccanico (ossia che impedisce al tendine rotuleo di urtare il femore e quindi di consumarsi).

In presenza di sovraccarichi funzionali dell’apparato estensore del ginocchio, si verifica l’ipertrofia del foglietto di rivestimento sinoviale, che nei movimenti di flesso-estensione del ginocchio viene continuamente schiacciato tra femore e rotula, determinando flogosi cronica e dolore sottorotuleo. Tale entità patologica viene definita come sindrome da impingement dell’apice del corpo adiposo di Hoffa (Superior Apex Syndrome).

I sintomi sono caratterizzati da dolore recidivante a livello dell’apice inferiore della rotula e della porzione prossimale del tendine rotuleo; il dolore è di tipo profondo e si scatena durate l’attività fisica o dopo sforzo senza alcun versamento articolare. Gli esami strumentali necessari alla diagnosi sono in primis l’ecografia e in seconda battuta l’RMN. La terapia è medica, fisioterapica e nei casi resistenti chirurgica (si esegue la riduzione artroscopica del corpo di Hoffa).



Sindrome dell'apice del corpo di Hoffa (alterazione ipertrofico-iperplastica)



Ottica antero mediale: a ginocchio esteso è possibile dimostrare i rapporti dell'apice del corpo adiposo di Hoffa con l'articolazione, che se ipertrofico si insinua tra rotula e femore anche se la distensione articolare rende il fenomeno meno evidente



Le mille risorse dell’acido ialuronico

Recenti ricerche hanno confermato che l'acido ialuronico, oltre a lubrificare, svolge altre azioni benefiche all’interno delle cavità articolari. Infatti, è stato scoperto che ha un’azione di stimolo sull’attività costruttiva del condrocito (cellula che crea la cartilagine) tramite particolari recettori chiamati CD44, presenti sulla superficie del condrocito, aiutando la produzione di nuova cartilagine e di altro acido ialuronico, contrastando meccanismi potenzialmente dannosi.

Esistono diverse possibilità terapeutiche a base di acido ialuronico, modulabili variando il peso molecolare della sostanza in base all’età, al peso, all’attività fisica e al grado di consumo cartilagineo del paziente:

1. Acido ialuronico a basso PM (peso molecolare) (500-730 kdalton): si tratta di un'infiltrazione settimanale di 20 mg di sale sodico di acido ialuronico per 5 settimane. Il beneficio si ha dopo circa 6-8 settimane con durata fino a 6-8 mesi. È la terapia classica con il più conosciuto degli acidi ialuronici, quella con Hyalgan. Personalmente, lo consiglio soprattutto se si desidera una risposta antiinfiammatoria sull’articolazione proprio perché le molecole, così piccole, riescono a bagnare in profondità la cartilagine lasciata a secco dal processo degenerativo. Allo stesso tempo il farmaco inibisce quei processi infiammatori che tendono ad autoalimentarsi e a portare la malattia a stadi acuti. Il rovescio della medaglia è il numero di infiltrazioni e lo scarso potere lubrificante della molecola.
2. Acido ialuronico a medio PM (peso molecolare)  (1.200-1.500 kdalton): è una terapia altamente funzionale, riesce a coprire tutti gli aspetti dell’artrosi (infiammazione, scarsa lubrificazione) con numero più limitato di infiltrazioni, di norma 3 e una durata di efficacia lunga (circa 6-9 mesi).
3. Acido ialuronico ad alto PM (peso molecolare)  (6.000 kdalton): aumentando il PM l’acido ialuronico perde effetto antiinfiammatorio e stimolante, aumentando sempre più la sua attività lubrificante/ammortizzante. In questo caso la terapia consiste in circa 3 infiltrazioni settimanali con richiami ogni 6 mesi.
4. Acido ialuronico ad elevato PM (peso molecolare)  (10.000 kdalton): è la terapia più attuale che arriva alla mono - somministrazione annuale.

Gli effetti collaterali sono rari e si limitano ad un aumento della sintomatologia dolorosa o a fenomeni di ipersensibilizzazione a causa della presenza nel prodotto di minime quantità di proteine aviarie. Non interagisce con altri farmaci.

Le pliche sinoviali

Le pliche sinoviali rappresentano i residui delle sepimentazioni embrionarie che, successivamente, vanno incontro a riassorbimento più o meno completo. Le pliche sono: la plica medio-patellare, la plica infrarotulea o del legamento sospensore del corpo di Hoffa, la plica soprarotulea o dello sfondato quadricipitale e la plica laterale, che possono ritrovarsi singole o associate tra di loro tramite bande di tessuto di connessione.

Le pliche sinoviali sono componenti anatomiche presenti normalmente nella cavità articolare che tuttavia, infiammandosi, e quindi aumentando di spessore e perdendo le loro caratteristiche elastiche, possono essere responsabili di sindromi dolorose sia acute sia croniche.

La plica più frequente è quella mediopatellare con una sintomatologia tipica di dolore sul versante interno del ginocchio che le prime volte si manifesta nelle giovani pazienti (età di 12-14 anni) dopo attività fisica; successivamente con la comparsa della condropatia si presenta anche versamento articolare di vario grado ed il dolore persistente anche durante le normali attività quotidiane.

L’esame strumentale principe per la diagnosi è la risonanza magnetica (RM) che permetterà non solo di vedere la plica, ma anche di documentare il segno indiretto caratteristico di patogenicità, rappresentato sostanzialmente dalla condropatia dovuta all’insulto meccanico che la plica esercita sulla cartilagine articolare corrispondente.

Il trattamento delle forme iniziali consiste nel riposo, ghiaccio, terapia con fans e trattamenti fisioterapici (laserterapia) e, nei casi più avanzati nei quali il dolore è cronicizzato, la terapia è quella chirurgica artroscopica.

Flogosi cronica con ispessimento della plica mediale



Con ginocchio flesso a circa 45°, evidente conflitto meccanico tra plica mediana e condilo femorale medio



Voluminosa plica sinoviale sovrarotulea mediale 



I benefici delle infiltrazioni eco guidate all'anca

Sull’artrosi dell’anca sono stati versati fiumi di inchiostro, si è parlato di come nasce, cosa la causi, quali siano i fattori predisponenti e come si riesca in parte a prevenirla, e tanto è stato detto sul suo trattamento.

Nelle fase iniziali, la cura consiste in terapia medica, ginnastica appropriata e controllo del peso corporeo, poi nulla fino a che l’aggravarsi della sintomatologia porta al trattamento chirurgico, cioè alla sostituzione dell’articolazione malata con una artificiale.

Possibile che non ci sia una soluzione intermedia? I pazienti con artrosi dell’anca hanno così poche alternative?

Leggendo qua e là a proposito della terapia della coxartrosi ho visto che c’è chi si è posto le mie stesse domande e ha dato una risposta pratica: ha codificato la tecnica per praticare infiltrazioni eco guidate nell’articolazione malata. Parlo del Prof. Migliore e del Prof. Tormenta, che a Roma hanno messo a punto tale tecnica (di bibliografia sull’argomento se ne trova in abbondanza sul Pubmed).

E così sono andato a trovarli nel loro ospedale per carpirne i segreti della tecnica. Sono rimasto affascinato dalle loro capacità e dalla loro cordialità e disponibilità nel fornire spiegazioni e “trucchetti” del mestiere e così ho iniziato a praticare la tecnica imparata. Ero già rimasto stupito dai loro risultati, sia nelle patologie meno gravi che in quelle gravissime, ma quando ho toccato con mano sui miei pazienti l’effetto ottenuto sono rimasto sbalordito.

Pratico da anni infiltrazioni in tutti i distretti articolari (ginocchio, spalla, caviglia, polso, gomito), ma la soddisfazione che mi danno i pazienti che si sottopongono ad infiltrazione all’anca sono veramente uniche vista la rapidità del miglioramento della sintomatologia e della funzione articolare. La tecnica prevede una infiltrazione eco guidata ogni 6 mesi, non ci sono limiti di tempo per la sua ripetizione e non ci sono effetti collaterali.

La consiglio vivamente!

Artrosi dell'anca (Coxartrosi)

L’anca è la seconda articolazione in ordine di frequenza delle localizzazioni dell’artrosi nell’arto inferiore.
Colpisce più frequentemente le donne con insorgenza dei sintomi nella forma primaria dopo i 60 anni e per le forme secondarie tra i 40 e i 60 anni. Esempio di alcune forme di artrosi secondaria:

LUSSAZIONE CONGENITA DELL’ANCA
Osteonecrosi asettica della testa del femore

Il quadro clinico dell’artrosi dell’anca è caratterizzato da: dolore alla deambulazione, limitazione progressiva delle escursioni articolari, rigidità ed impotenza funzionale.

Il dolore si localizza nella regione inguinale ed adduttoria e frequentemente si irradia alla regione trocanterica, regione glutea ed alla faccia anteriore della coscia ed antero mediale del ginocchio.

Il dolore insorge al carico, alla deambulazione e dopo sforzi per recedere dopo il riposo; la notte è assente ma spesso si può riacutizzato anche da movimenti compiuti in scarico. La rigidità dolorosa insorge alla ripresa della deambulazione dopo un periodo di riposo, per diminuire poi con il movimento. Successivamente, proseguendo la degenerazione articolare, comparirà una limitazione articolare che inizialmente riguarda l’intrarotazione e l’abduzione e poi tutti i movimenti, fino ad arrivare alla rigidità dell’articolazione che comporta un atteggiamento viziato dell’arto inferiore in flessione-abduzione-rotazione, tanto da influire negativamente su bacino e colonna lombare. L’accorciamento dell’arto inferiore si manifesta solo ai gradi estremi di evoluzione del quadro artosico.

Artrosi della mano

La mano può venire colpita da artrosi a differenti livelli, cioè a livello dell'articolazione metacarpo falangea, delle articolazioni interfalangee sia prossimali che distali e la trapezio metacarpale.

Le artrosi metacarpo-falangee colpiscono per lo più i maschi dediti a lavori manuali pesanti (carpentieri, contadini, giardinieri, muratori)  e a talune attività sportive (pugilato) e spesso i pianisti. L'articolazione si presenta deforme, ma poco dolorabile e con rigidità mattutina ma con scarsa limitazione articolare; la sensazione riferita dal paziente è quella di un “impaccio” nella manualità.

L'artrosi delle interfalangee colpisce più frequentemente le distali (noduli di Heberden)

ma anche le prossimali (Noduli di Bouchard), è tipica del sesso femminile e sembra prediligere chi è dedito a lavori domestici con frequente contatto con l'acqua. Nella fase conclamata della malattia si avrà limitazione funzionale progressiva delle dita fino all’anchilosi e una riduzione dei movimenti fini per l'atteggiamento in flessione e la tumefazione nodosa che deforma l'articolazione.

La artrosi trapezio-metacarpale o rizartrosi predilige il sesso femminile, compare tra i 50 ed i 60 anni, colpisce più frequentemente un lato, quello dominante (quello più usato). Il dolore è il sintomo principale, tanto da impedire il riposo notturno, invalidante poiché impedendo la normale funzione del pollice sia nella presa grossolana che nei movimenti fini, quali il disegno o il ricamo, influisce gravemente sulla qualità della vita di chi ne è affetto. È spesso associata ad una deformazione articolare con atteggiamento in opposizione del pollice, i versamenti articolari sono frequenti.

Liquido sinoviale

Liquido chiaro, di solito di colore giallastro, ricco di mucoproteine, contenuto nella cavità articolare in una quantità di circa 1,5-2,5 ml. Viene prodotto dalla membrana sinoviale che riveste la cavità articolare ed ha il compito di lubrificare le superfici articolari, di disperdere le forze di carico che insistono sui capi articolari e di nutrire la cartilagine di rivestimento favorendo cosi la mobilità articolare; si pensi che una articolazione sana genera un attrito minimo, pari ad un quinto di quello prodotto da due cubetti di ghiaccio che scorrono tra loro!!!!!!

I caratteri fondamentali del liquido articolare si modificano profondamente in caso di processi infiammatori, infettivi ed anche degenerativi caso in cui si assiste ad un cambiamento delle sue caratteristiche reologiche a causa della diminuzione in quantità e qualità della sua componente mucopolisaccaridica più importante cioè l’acido ialuronico, identificato nell’umor vitreo nel 1934 da Karl Meyer e John W. Palmer della Columbia University di New York; sperimentato verso la fine degli anni 60 nei cavalli da corsa con artropatie post-traumatiche e quindi introdotto negli anni 70 in patologia umana da un gruppo di ricercatori, fra i quali spicca il nome di Endre A. Balasz

A distanza di oltre 30 anni, possiamo affermare che l’acido jaluronico mantiene un ruolo importante nella terapia locale delle artropatie quelle degenerative: lo scopo principale del trattamento, infatti, è quello di aumentare la viscosità del liquido sinoviale, diminuita nell’ osteoartrosi proprio per la riduzione del suo contenuto in jaluronati.